PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

I. PHẠM VI ÁP DỤNG

Các trường hợp sỏi mật

II. ĐẠI CƯƠNG (ĐỊNH NGHĨA)

Sỏi mật là bệnh thường gặp. sỏi có thể ít hay nhiều, nằm ở bất kỳ vị trí nào của đường mật trong và ngoài gan.

- Sỏi đường mật (SĐM) có thể được thành lập ngay trong hệ thống dẫn mật được gọi là SĐM tiên phát hoặc sỏi từ túi mật di chuyển xuống đường mật chính được gọi là SĐM thứ phát.

- SĐM được gọi tên dựa vào thành phần cấu tạo chính là cholesterol hay sắc tố mà có tên gọi là sỏi cholesterol hay sỏi sắc tố.

- SĐM có thể chưa có triệu chứng được phát hiện tình cờ khi làm siêu âm hay chụp CT-scan, hoặc SĐM gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật.

III. DỊCH TỄ HỌC

Bệnh sỏi mật được thấy ở mọi nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật mỗi nước một khác như Mỹ vào khoảng 10%, ở châu Phi khoảng 5%, còn nước ta chưa có thống kê lớn để biết tỷ lệ chính xác. Tuy nhiên, qua một số điều tra cho thấy tỷ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam là từ 3,32% đến 6,11% trong đó sỏi túi mật chiếm đa số. Những năm gần đây, tại các cơ sở điều trị, siêu âm cho thấy tỷ lệ sỏi túi mật nhiều gấp 2 đến 3 lần sỏi ống mật chủ

IV. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Qua các phân tích về thành phần sỏi, kích thước, số lượng, vị trí, điều kiện sống, ... thấy có một số yếu tố sau:

- Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, có thành phần hoá học rất khác nhau. Các thành phần cấu tạo cơ bản của sỏi gồm cholesterol, calcium bilirubinate, calcium carbonate, có thể đơn thuần hay phối hợp với nhau. Tóm lại, sỏi túi mật gồm 2 loại chính sỏi cholesterol và sỏi sắc tố.

- SĐM thứ phát có nguồn gốc từ STM nên thường là sỏi cholesterol, STM đi chuyển được xuống đường mật chính thường là kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuồng đường mật; khoảng 10-15% các trường hợp STM có kèm theo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi lớn dần đến khi được phát hiện.

- SĐM tiên phát được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng này sẽ tiết ra enzym β -glucuronidase sẽ biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis...). Khi có SĐM khoảng 70 - 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn có vi trùng trong sỏi sắc tố.

- Néu SĐM thứ phát (sỏi từ túi mật) có nguyên nhân là rối loạn biến dưỡng cholesterol, thì SĐM tiên phát có nguyên nhân từ sự nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng từ đường tiêu hóa chủ yếu do tình trạng vệ sinh ăn uống kém. Do đó có tác giả đã nhận định SĐM thứ phát gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và SĐM tiên phát gặp nhiều ở các nước ít phát triển có đời sống kinh tế xã hội còn thấp kém, và khi điều kiện vệ sinh được cải thiện thì tỷ lệ SĐM tiên phát giảm rõ rệt.

V. YẾU TỐ NGUY CƠ

- Tuổi: Càng lớn tuổi, tỉ lệ tạo sỏi càng tăng, có thể do thay đổi thành phàn dịch mật, tăng lượng cholesterol bão hòa và tăng sự tổng hợp Cholesterol nội sinh của gan, trong khi tiết muối mật và Phospholipid bình thường hoặc tăng sự hoạt động của 7-hydroxylase (enzym làm hạn chế tổng hợp muối mật)

- giới: Nữ giới có tỉ lệ mắc sỏi cholesterol nhiều hơn nam giới, có thể do Estrogen làm tăng tiết Cholesterol và Progesterol làm giảm co bóp túi mật.

- Chế độ ăn: ăn nhiều thức ăn có chỉ số calo cao, ăn nhiều chất béo và ít chất xơ.

- Uống rượu: Nghiên cứu cho thấy nồng độ Cholesterol tăng cao ở những người uống rượu và xơ gan do uống rượu dẫn tới dễ tạo sỏi.

- Béo phì: Người béo phì có lượng Cholesterol được tổng hợp cao và tiết nhiều cholesterol vào dịch mật làm nồng độ Cholesterol tăng cao.

- Có thai: ghi nhận có liên quan giữa số lần mang thai và nguy cơ tạo sỏi, có thai làm thể tích túi mật giảm dẫn đến giảm co bóp túi mật.

- Sử dụng Hormon: Estrogen có vai trò rất quan trọng, kích thích các receptor ở gan làm tăng bắt giữ cholesterol từ thức ăn và tăng tiết cholesterol vào dịch mật. Estrogen và thuốc tránh thai làm giảm tổng hợp muối mật, tăng lượng cholesterol không ester hóa làm tăng nguy cơ tạo sỏi.

- Ký sinh trùng: Nhiễm ký sinh trùng như giun đũa hay sán lá gan là yếu tố thuận lợi, trứng của chúng là nguyên nhân gây tắc nghẽn và xơ hóa đường mật.

- Nhiễm khuẩn: Tìm được E.coli trong mật trên hơn 90% bệnh nhân có sỏi nâu. Chúng là nguyên nhân chính gây sỏi thuộc dạng này.

VI. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng:

o Viêm túi mật cấp: Đau vùng dưới sườn phải kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân. Viêm túi mật mạn có thể chẩn đoán được bằng lâm sàng với nghiệm pháp Murphy dương tính. Chỉ 30% có triệu chứng đau, 70% còn lại không có triệu chứng gì (sỏi câm), theo dõi số bệnh nhân này sau 5 năm có 10% có triệu chứng, 15 năm 18% có triệu chứng. Như vậy đối với bệnh nhân có sỏi câm không cần thiết phải cắt túi mật phòng ngừa trừ trường hcrp bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc có bệnh van tim, do đối tượng này sẽ có biến chứng nặng nếu bị viêm túi mật.

o Sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot điển hình: gồm có đau hạ sườn phải, sốt và vàng da.

- Đau hạ sườn phải biểu hiện bằng cơn đau quặn có thể gặp do sỏi kẹt cổ tủi mật, sỏi kẹt đường mật hoặc các nguyên nhân khác. Trong trường hợp điển hình đau xuất hiện đột ngột vùng hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai phải, thường đau thành cơn làm người bệnh lăn lộn, không dám thở mạnh; không điển hình có thể chỉ đau âm ỉ hoặc có cảm giác tức nặng hay gặp ở người già có thể trạng suy kiệt...

- Sau đó sốt xuất hiện, là dấu hiệu của viêm nhiễm, sốt gặp ở khoảng 90% các ca viêm đường mật, thường sốt cao lạnh run.

- Cuối cùng biểu hiện vàng da và củng mạc mắt do tắc mật, tùy theo mức độ tắc mật mà vàng da nhẹ hay đậm, chỉ trong trường hợp sỏi đơn thuần ở túi mật mới không gây vàng da. Khoảng 50-70% các trường hợp viêm đường mật có biểu hiện điển hình của tam chứng Charcot.

Cận lâm sàng:

o Bilan xét nghiệm thường quy

- Các xét nghiệm thường quy chuẩn bị mổ.

- CTM: Bạch cầu tăng cao khoảng 75% các trường hợp, CRP tăng (Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không)

- Bilirubin máu tăng, bilirubin trực tiếp > bilirubin gián tiếp.

- SGOT và SGPT tăng.

- Amylase huyết thanh tăng > 2 lần nếu có viêm tụy kèm theo.

- Cấy máu: bệnh nhân có VĐM cấp với sốt lạnh run biểu hiện tình trạng du khuẩn huyết, do đó lấy máu lúc lạnh run để xác định vi trùng gây bệnh và kháng sinh đổ trong trường hợp điều trị kháng sinh ban đầu thất bại. Khoảng 50% cấy máu (+) và thường thì vi trùng phân lập trong máu phù hợp với vi trùng ứong đường mật lúc mổ. Các vi trùng thường gặp theo thứ tự là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus íaecalis (khoảng 2/3 trường hợp là đa vi khuẩn); các vi trùng yếm khí ít gặp hơn và thường là Bacteroides flagilis.

- Siêu âm bụng:là phương tiện chẩn đoán sỏi mật có độ chính xác khá cao, không xâm hại, rẻ tiền, nhanh chóng có thể thực hiện tại gường cho bệnh nhân nặng, thực hiện được nhiều lần liên tiếp.Ngoài ra, siêu âm còn cho biết tình trạng dãn đường mật trong và ngoài gan, phát hiện hơi trong đường mật, áp xe gan, xơ gan, tình trạng tuỵ.

o Bilan xét nghiệm chẩn đoán

- Siêu âm bụng: Túi mật có sỏi với bóng lưng điển hình kẹt ở vùng phễu hoặc ống túi mật, thành dày và không đều, có thể có ít dịch xung quanh. Hoặc đường mật dãn kèm hình ảnh sỏi có bóng lưng điển hỉnh.

- CT: phát hiện sỏi trong gan với độ nhạy và độ chuyên gần giống như siêu âm, có giá trị hơn siêu âm trong phát hiện tổn thương đi kèm hoặc các bệnh lý khác.CT thường được chỉ định khi siêu âm gặp khó khăn như bệnh nhân béo phì, có nhiều hoi trong ruột...

- MRI: Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tắc mật cho biết những chi tiết giải phẫu rõnét, độ chính xác cao, khảo sát thương tổn thành đường mật, gan và mô mềm quanh đường mật và không gây nhiễm xạ.

- Chụp mật - tụy ngược dòng (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography): Là chẩn đoán hình ảnh xâm nhập nhẹ, qua ống nội soi xuống đến tá tràng D2, một ống thông được đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi và thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. Cho hình ảnh đường mật tụy rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật, sinh thiết; ngoài ra ERCP còn có khả năng điều trị các thương tổn làm tắc hẹp đường mật tụy như lấy sỏi đường mật, đặt stent, cắt cơ vòng Oddi.

- Chụp mật xuyên gan qua da (PTC = Percutanous Transhepatic Cholangiography), Là một chẩn đoán hình ảnh xâm nhập, với sự hướng dẫn huỳnh quang hoặc siêu âm,một kim Chiba chuyên dùng được đâm qua da vào đến đường mật trong gan, sau đó thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. PTC cho hình ảnh đường mật rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật cao, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra PTC cũng có khả năng điều trị như giải áp đường mật.

- Chụp đường mật trong lúc mổ: chất cản quang được bơm trực tiếp vào đường mật trong quá trình mổ để cho hình ảnh hệ thống ống dẫn mật. Nó được chỉ định khi nghi ngờ có sỏi trong ống mật chủ.

2. Chẩn đoán phân biệt Thủng ổ loét dạ dày tá ừàng Viêm tuỵ cấp Giun chui OMC Bệnh động mạch vành Viêm ruột thừa Viêm loét dạ dày tá tràng Cơn đau quặn thận phải Viêm gan

Ung thư đường mật, ung thư đầu tuy,...

VII. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP

1. Nguyên tắc điều trị: Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa trì hoãn. Bệnh nhân nên được theo dõi tại khoa ngoại.

Điều trị nội: Giai đoạn sớm (I và II) chỉ cần điều trị nội khoa chưa cần mổ cấp cứu và bao gồm những bước sau:

- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy

- Truyền dịch

- Sử dụng thuốc ức chế phó giao cảm ( ức chế thần kinh X, giảm tiết acid, giảm co thắt cơ oddi, giảm co bóp của túi mật)

- Theo dõi bệnh nhân : Theo dõi công thức bạch cầu, CRP, nhiệt độ, khám bụng sau mỗi 2-3 giờ bởi cùng một bác sĩ

- Không dùng kháng sinh vì làm lu mờ triệu chứng làm cho theo dõi bệnh khó khăn.

Neu hết triệu chứng, nên xắp xếp mổ theo chương trình, khoảng 25% bệnh nhân điều trị nội khoa diễn biến thành hoại tử hay viêm phúc mạc cần mổ cấp cứu.

1.1 Điều trị nội giai đoạn muộn viêm hoại tử hay thủng túi mật (III và rv):

Hồi sức và chuẩn bị mổ cấp cứu:

- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy

- Truyền dịch bù nước điện giải.

- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: (Hướng dẫn sử dụng kháng sinh B VND Gia Định)

- Điều trị bệnh lý kèm theo: Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết,...

1.2 Điều trị phẫu thuật:

- Mổ nội soi cắt túi mật.

- Nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độc nặng, có bệnh mãn tính như đái tháo đường, lao phổi, suy tim, bệnh lý mạch vành,... thì chỉ dẫn lưu túi mật.

- Bệnh nhân trẻ, thể trạng tốt, mổ sớm trước 72 giờ túi mật viêm mủ, hoại tử thì nên cắt bỏ túi mật.

2. Viêm túi mật mạn.

2.1 Điều trị nội:

- Chế độ ăn giảm béo.

- Ăn kiêng để giảm cân.

- Dùng thuốc ức ché phó giao cảm.

2.2 Điều trị phẫu thuật:

Hầu hết các trường hợp có thể mổ cắt túi mật nội soi, một số ít phải mổ mở do bệnh lý đi kèm nặng chống chỉ định mổ nội soi, bệnh nhân mổ bụng nhiều lần cần cân nhắc mổ nội soi, trong khi mổ nội soi khó hoặc phẫu thuật viên không thể giải quyết bằng nội soi.

Sỏi đường mật:

- Mục tiêu của điều trị là lấy sỏi, làm thông thương đường mật trở lại và loại trừ những chỗ hẹp (nếu có).

- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng không có biểu hiện nhiễm trùng hay đang ữong tình trạng nhiễm trùng, có khi là sốc nhiễm trùng. Điều trị nội khoa rất quan trọng phải đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, càng sớm càng tốt và phẫu thuật sớm.

3. Điều trị nội khoa:

- Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tuy

- Truyền dịch bù nước điện giải.

- Kháng sinh phổ rộng và phối hợp: Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BVND Gia định. Trong trường hợp sỏi mật có biến chứng nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm đường mật, áp xe gan đường mật, choáng nhiễm trừng,...) sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn của Hội bệnh nhiễm Hoa kỳ 2010.

Nhóm bệnh nhân

Đơn trị liệu

Đa trị liệu

Người trưởng thành

Cefbxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclin hoặc Ticarcillin-Clavulanic acid

Meưonidazol kết hợp với Cephazolin, Ceturoxim, Ceftriaxon, Cefbtaxim, Ciprofloxacin hoặc Levoíloxacin**

Bênh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ*

Imipenem-cilastatin, Meropenem, Doripenem hoặc Piperacillin-tazobactam

Metronidazol kết hợp với Cetepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin**

* Các yếu tố nguy cơ:

-Lớn tuổi, suy đa tạng, dinh dưỡng kém.

- Suy giảm miễn dịch.

- Viêm phúc mạc toàn thể, APA CHE >15, hoặc điều trị ban đầu muộn > 24 giờ.

** Fluroquinolon chi được sử dụng khi tỉ lệ nhạy với E. coli > 90% tại nơi sử dụng.

Ngưng kháng sinh khi bệnh nhân không sốt và bạch cầu về bình thường

- Điều trị bệnh lý kèm theo: Tim mạch, Hô hấp, Nội tiết,...

- Hồi sức tích cực trong trường hợp chuẩn bị sốc, đang trong tình trạng sốc, đưa bệnh nhân về trạng thái ổn định, để có thể phẫu thuật ngay.

4. Điều trị thủ thuật lấy sỏi: Nội soi mật tuỵ ngược dòng lấy sỏi (ERCP), có thể thực hiện thủ thuật cắt cơ vòng oddi giải áp đường mật, đặt stent dẫn lưu dịch mật, lấy sỏi, tán sỏi, lấy giun trong OMC.

- sỏi OMC, OGC.

- Kích thước sỏi 2-3 cm.

- Số lượng sỏi không quá nhiều.

5. Điều trị phẫu thuật lấy sỏi:

5.1 Phẫu thuật nội soi: Có thể thực hiện mổ chương trinh hay mổ cấp cứu.

o Sỏi OMC kèm sỏi túi mật: cắt túi mật + mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

o Sỏi OMC không lấy qua ERCP được do túi thừa tá tràng, có quá nhiều sỏi OMC, sỏi lớn > 3 cm, hẹp đường mật hay vì lý do kỹ thuật không lấy được

o Sỏi OMC kèm sỏi đường mật trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr

5.2 Phẫu thuật mổ mở:

o Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó.

o Tình trạng bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa nặng kèm theo như suy hô hấp, suy tim..

o Nội soi có biến chứng,

o Thủ thuật ERCP biến chứng nặng,

o Kèm mở đường mật qua nhu mô gan lấy sỏi

o Kèm cắt gan khi sỏi khu trú ở một hạ phân thuỳ, một phân thuỳ gan không lấy được qua đường OMC do hẹp đường mật dưới sỏi hoặc teo nhu mô gan, tổn thưorng nghi ngờ ác tính, tạo nhiều ổ áp xe gan nhỏ khu trú và chảy máu đường mật.

o Kèm tạo đường hầm mật-ruột-da (quai hỗng tràng Roux-en-Y) trong trường hợp sỏi đường mật tái phát nhiều lần, sỏi trong gan không thể lấy hết qua lần mổ, hẹp đoạn cuối OMC.

phác đồ điều trị sỏi mật

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Tấn Cường: Điều trị sỏi túi mật bằng cắt túi mật qua nội soi ổ bụng. Luận án PTS khoa học Y DượCj TP Hồ ciií Minh 1997.

2. Đỗ Trọng Hải: Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật. Trong điều trị học ngoại khoa, NXB Yhọc TP. Hồ Chí Minh 1998: tr 343 - 364.

3. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh: sỏi đường mật, NXB Y học TP. Hồ Chí Minh

4. Phác đồ điều trị-Bệnh viện Chợ Rầy 2013.

5. Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-ahdominal infection in adults and children. Clinical iníectious disease, 2010; 50:133-164.

100 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NGOẠI KHOA - BV GIA ĐỊNH

BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH
CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH
CHÈN ÉP THẦN KINH TRỤ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY HAI MẮT CÁ CẲNG CHÂN
GÃY LIÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY
GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN
GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU CÁNH TAY
GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ UNG THƯ HẠCH DẠNG KHÔNG HOGDKIN
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG VÙNG CẲNG TAY
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
NỐI LẠI CHI ĐỨT LÌA
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ UNG THƯ TINH HOÀN
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DƯƠNG VẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ABCESS NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BIỂU MÔ TUYẾN ĐẠI TRÀNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH EBSTEIN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN BA LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN HAI LÁ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN NHĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH THÔNG LIÊN THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG ÁP PHỔI TRONG BỆNH LÝ TIM VÀ TĂNG ÁP PHỔI NGUYÊN PHÁT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CAVERNOMA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHUYỂN VỊ ĐẠI ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC - THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG CỔ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CO GIẬT NỬA MẶT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỬA SỔ PHẾ CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GIÁN ĐOẠN QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG BẢ VAI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG VÙNG MÂM CHÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÒN NGƯỜI LỚN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KÊNH NHĨ THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI BỆNH MẠCH VÀNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ - NGỰC - LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THẤT ĐỘC NHẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TIM ÁC TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH NÃO THẤT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHI CẤP TÍNH
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG VÙNG GỐI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U CỘT SỐNG, TUỶ SỐNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U DÂY THẦN KINH VIII
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NHẦY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U SAO BÀO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYỂN DẠ DÀY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ dÀy
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG Ở CỔ TAY, BÀN TAY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VỠ VẬT HANG
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TỰ PHÁT DO VỠ TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY V - 5
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XẸP ĐỐT SỐNG BẰNG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÂN SỐNG
TIÊM PHONG BẾ THẦN KINH CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ ĐAU LƯNG DƯỚI
ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẦN KINH VÙNG CHI DƯỚI
ĐIỀU TRỊ VIÊM THÂN SỐNG ĐĨA ĐỆM